טראומה של תליה

אנציקלופדית הטיפוס אינה מקור לייעוץ רפואי!

טראומה של תליה (באנגלית: suspension trauma) הוא שם כולל לתופעות הפיזיולוגיות המופיעות כתוצאה מתליה ממושכת ברתמה. טראומה של תליה מופיעה לאחר זמן קצר יותר בתנאים של עייפות, חוסר תנועה, רטיבות וקור. מצב זה הינו מסוכן ביותר ועלול לגרום לאיבוד הכרה ולמוות.

היסטוריה

פגיעות כתוצאה מתליה על חבל ידועות כבר מאמצע המאה העשרים. בכנס רפואי שנערך באירופה בשנת 1972 הוצגו מקרים ופגיעות של מטפסים שנפלו באלפים האוסטריים בין השנים 1955-1972. חשוב לציין כי ברוב המקרים היו תלוייים על קשר הצלה מקצה חבל או משהו בדומה לזה. תלייה כזו מונעת את זרימת הדם לזרועות ולשיתוק הידיים. כמו כן יש לחץ ישיר על בית החזה וקושי רב בנשימה.

התופעה בה אנו מעוניינים שונה מעט והיא קרוייה תסמונת אורתוסטאטית. היא התגלתה לראשונה במספר מקרים אצל גולשים במערות, שהיו תלויים ברתמה על חבל במערה למשך זמן ארוך, בד"כ באמצע טיפוס פרוסיקים ביציאה מן המערה. גולש כזה, שהגיע לאפיסת כוחות ועייפות וביקש עזרה, הורד מן החבל. התברר שלמרות שמצבו לא נראה חמור (הוא יכול להיות בהכרה ולשוחח עם המחלץ שבא לסייע ולהוריד אותו מן החבל) הוא איבד את ההכרה ומת זמן קצר לאחר שהורד מן החבל.

בשנת 1968 נבדקה השפעת התליה ברתמה של מצנח, על חיילים של חיל האויר האמריקאי. הנבדקים התבקשו להישאר ברתמה כ-30 דקות. התברר כי ברוב המקרים לקו התלויים בכאבים עזים ובהפרעות תחושה ברגליים עד כדי אבדן הכרה. כל הסימנים חלפו עם חידוש התנועה ברתמה. נבדק אחד איבד את הכרתו לאחר 28 דקות, ולאחר שהורד מן הרתמה שב להכרה חלקית תוך דקה, ולהכרה מלאה תוך מספר דקות. כדאי לציין כי בצניחה צבאית רגילה, המתבצעת מגובה נמוך למדי, משך התליה במצנח הוא כדקה ופחות.

בשנת 1972 נבחנו 5 נתיחות שבוצעו בגופות של מטפסים שנפטרו לאחר תלייה ממושכת ברתמה על החבל, וללא פגיעות משמעותיות נוספות. בכל המקרים אובחנה היפוקסיה (רמת חמצן נמוכה) חדה בשריר הלב, בכליות ובכבד. הטענה כי ריכוזי החמצן הנמוכים היו בשל אויר דליל של הרים גבוהים נבדקה ונשללה. כמו כן נבדק שלא היה לחץ ישיר על בית החזה, בין השאר על ידי כך שהנפגעים שוחחו עם המחלצים בעת החילוץ. חשוב לזכור כי בתקופה זו לא השתמשו ברתמות נוחות אלא ברתמות מאולתרות שנקשרו מחבלים ורצועות, לפעמים מחגורת מתניים בלבד.

מתי זה קורה?

נראה כי תוך פרק זמן של כחצי שעה לאחר התליה ברתמה מתחילות להופיע תופעות של "הרדמות" הרגליים, עייפות כללית וירידה של לחץ הדם בפלג הגוף העליון. יש לציין כי פרק הזמן הזה שונה מאדם לאדם במידה רבה בתלות במשתנים רבים וביניהם: גיל, משקל, כושר גופני, פגיעות נוספות, רמת העייפות, מצב ההכרה, רמת החרדה, סוג הרתמה ועוד.

למה זה קורה?

בשהייה ממושכת במצב אנכי ללא תנועה (בעמידה או שהייה באלונקה אנכית, למשל) יש הצטברות של דם בוורידי הרגליים ובאגן. כאשר כמות הדם ברגליים מגיעה לכ20% מנפח הדם מתרחשת תופעה הידועה בשם התעלפות אורתוסטאטית (אורתו-ניצב, סטאטי-ללא תנועה). התעלפות כזו, המביאה לנפילה, מביאה את הגוף למצב אופקי, מקטינה את הפרש הגבהים בין הלב לכל חלקי הגוף וכך מקלה על הזרמת הדם לפלג הגוף העליון, ובפרט גם למוח. אפשר לראות בזה מנגנון הגנה על המוח הפועל היטב בהנחה שאין פגיעה כתוצאה מן הנפילה עצמה. כאשר אדם תלוי ללא תנועה ברתמה אין פעולת שרירים המזרימים את הדם במערכת הורידית. יתרה מזו, לולאות הרגליים של הרתמה מחמירות את המצב ומאיצות את התהליך בכך שנמנעת זרימה של דם מוורידי הרגליים ומתרחשת תופעה דומה של הצטברות דם ברגליים וירידה בנפח הדם העורקי ובלחץ הדם בפלג הגוף העליון. מכיוון שמנגנון ההגנה של התעלפות ונפילה למצב אופקי אינו פועל, כי התלוי אינו יכול ליפול ובכך לשפר את זרימת הדם למוח, מופיעה תסמונת הקרויה "תסמונת אורתוסטאטית". תסמונת זו היא למעשה האצת קצב הלב בנסיון לשמור על זרימת הדם לאיברים החיוניים, ובעיקר למוח. בשלב מתקדם, לא תהיה אספקת חמצן מספקת למוח ואז יש אובדן הכרה.

לאדם תלוי שהוא בריא ומתנועע, לא אמור להיגרם נזק כזה, מכיוון שהתנועה משנה כל הזמן (גם באופן בלתי מודע) את הנקודות בהן הרתמה מפעילה לחץ. בנוסף, פעילות השרירים משפרת את זרימת הדם בוורידים. כאשר האדם מחוסר הכרה, משותק או אינו יכול לזוז מסיבות אחרות (עייפות קיצונית, מחסור בסוכר בדם וכו') מופיע הלם אורתוסטאטי.

משמעות הצטברות הדם ברגליים היא שאין חימצון טוב של השרירים שם. לאחר זמן, כתוצאה מכך, מתחילה נזק לממברנות התאים ותהליך זה משחרר כמות גדולה של אשלגן לדם. בשלב הבא, יש פירוק של תאי השריר ושיחרור של חלבון תאי השריר - מיוגלובין - לדם. התהליך, באופן כללי, דומה לתיסמונת מעיכה: כאשר עצם כבד נופל על הירכיים ונשאר מכביד על הרגליים למשך מספר שעות.

לאחר הקלת הלחץ והורדת האדם מן הרתמה, מתרחשות שתי תופעות. קצרת טווח וארוכת טווח.

בטווח הקצר, יש חזרה מאסיבית של דם עם ריכוז אשלגן גבוה מאד לאיזור הלב, דבר העלול לגרום להפרעות קצב ולדום לב (ולמוות תוך מספר שניות).

בטווח הארוך, וכאן מדובר על סדר גודל של שעות עד ימים ספורים לאחר התליה, יש סכנה לקריסה של הכליות. תופעה זו מתרחשת בגלל שמחזור הדם מועשר במיוגלובין, חומר בעל מאפיינים רעילים הקוטל את רקמת הכליה. כמובן שככל שהתליה ממושכת יותר, כך גדל הסיכוי לנזק ממשי לכליות כתוצאה מריכוז חלבוני גבוה. לכן, יש הנחיה לצוותי חילוץ, שמחלצים מטפסים, מערנים וגולשים (וגם עובדי גובה וכו'), לפנות אנשים תלויים אך ורק לבתי חולים שיש בהם מתקן דיאליזה.

עניין אחרון הוא הקשר להיפותרמיה (פגיעת קור). במצב של ירידה בטמפרטורת הגוף יש צמצום באספקת הדם לפריפריה. עניין זה עשוי לכאורה להאיט את הצטברות הדם ברגליים אך למעשה הוא מגביל את יכולת התנועה של השרירים. כתוצאה מכך לאדם המצוי במצב של היפותרמיה יש קושי לזוז והדם אינו מוזרם בחזרה אל הגוף. נראה כי באיזורים קרים ורטובים (קניונינג, מערות) ההלם האורתוסטאטי מופיע מהר יותר.

זיהוי ותסמינים

למעשה, בחלק מן המקרים אין כל סימנים מקדימים. חשוב להבין כי הצטברות הדם בוורידי הרגליים עשוייה להיות מסוכנת גם כאשר התלוי עדיין בהכרה. במספר מקרים התרחש אובדן ההכרה ברגע שהתלוי הורד מן החבל והושכב על הרצפה. כפי שלמדנו בקורס מע"ר, במקרה של התעלפות, צריך להרים את הרגליים כדי להזרים דם למוח. זהו הדבר ההפוך למה שמומלץ במקרה של תליה. הדם הזורם ללב בבת אחת יוצר גל לחץ ועלול להביא לקריסת שריר הלב ולמוות.

כל סימן של אי נוחות עלול להראות על הלם אורתוסטאטי בדרגות שונות ובכלל זה, על פי סדר הופעה לא מדוייק (כיוון שהסדר משתנה מאדם לאדם): העלמות התחושה ברגליים, נימול, קושי בנשימה, חוסר יכולת להניע את הרגליים, חיוורון, בחילה, הזעת יתר, סחרחורת, טשטוש, הפרעות בראיה ובשמיעה, גלי חום, עליה בקצב הלב ובלחץ הדם ובהמשך ירידה בשניהם. לכן, בכל מקרה בו אין מידע אחר יש להתייחס אל מצבו של התלוי כחשוד בהלם אורתוסטאטי.

מניעה

למניעת התפתחות מצב של הלם אורתוסטאטי יש להקפיד לנוע. במצבים כמו תלייה בגלישה או בתחנה תלוייה (hanging belay), דחיפת הרגליים כנגד הקיר תפעיל את השרירים ותשפר את זרימת הדם החוזר ללב. במצב בו נרדמות הרגליים אפשר לעמוד בתוך פרוסיק, להזיז את לולאות הרגליים של הרתמה כך שילחצו על איזור אחר בירך ולהיתלות על הידיים כדי להוריד לחץ מלולאות הרגליים.

טיפול

הטיפול הוא הורדה של הנפגע במהירות האפשרית והורדה הדרגתית של הלחץ. הורדה עד הרצפה, והשארתו במצב של "חצי יושב-חצי תלוי" ברתמה לכרבע שעה ואולי יותר, והורדה מן החבל (הורדת הלחץ ברתמה) בצורה הדרגתית.

בשלב הבא יש לפנות לבית חולים, עדיף כזה שיש בו יחידת טיפול נמרץ ומכונת דיאליזה.

שימו לב: מרבית החובשים, הפאראמדיקים, נהגי האמבולנס והרופאים אינם מכירים תופעות אלה ועלולים לטפל בצורה שתסכן את חיי הנפגע. יש להדגיש כי הטיפול צריך להיות בשני מישורים: הראשון, הקלה הדרגתית של הלחץ, כדי להביא לשיחרור הדרגתי של אשלגן למחזור הדם. השני, עירויים מרובים וחומרים משתנים כדי להאיץ את השטיפה של חלבון המיוגלובין ממחזור הדם, ואם צריך - דיאליזה.

ממה להיזהר?

בכל מקרה בו אדם תלוי על חבל יש להורידו מן הרתמה מהר ככל האפשר. עם זאת, יש להיזהר מטיפול כמו במצב רגיל. בכל מצב בו היה התלוי יותר ממספר דקות על החבל ללא תנועה יש לנהוג בו כחשוד במצב של הלם אורתוסטאטי. במיוחד נכונים הדברים באנשים כבדים, מבוגרים, שאינם בכושר, מפוחדים וכו'.

אם הנפגע מאבד את ההכרה, אין להשכיב אותו ובשום אופן אין להרים את רגליו. מומלץ להניחו במצב שבין ישיבה לשכיבה, או להשכיבו על משטח משופע כשהראש גבוה מן הרגליים.

שלושה מצבים שעשויים להיות נפוצים הם:

1. חילוץ מוביל: מוביל שנפל ונפגע, ואיבד את הכרתו, נמצא תוך כמה דקות בסכנה של הלם אורתוסטאטי. יש להורידו מן החבל במהירות אך תוך הקלת הלחץ על הרגליים באופן הדרגתי.

2. תלייה בגלישה: גולש לא מנוסה ולא בכושר (מורה של טיול בי"ס, למשל) עשוי להיתקע על החבל. אם הורדתו אורכת זמן מה (10-15 דקות, למשל) הוא שרוי, בהסתברות גבוהה, בהלם אורתוסטאטי. מקרה נפוץ נוסף הוא תליה על קצה חבל כאשר הוא קצר מדי ואינו מגיע לרצפה. אם הגולש אינו יודע לטפס על החבל הוא יישאר תלוי.

3. מערנות וקניונינג: טיפוס על החבל ביציאה ממערות עמוקות הינו פעילות מאומצת במיוחד. הפסקה לצורך מנוחה של מספר דקות עשויה להביא לקושי גדול להמשיך וכך לתליה ממושכת ברתמה. יש לזכור כי מערות נוטות להיות קרות מאד ורטובות. בגדים לחים יגרמו לירידת חום הגוף ולהאצת ההידרדרות. כך גם בקניונינג, הסביבה הרטובה והמים הזורמים מקשים מאד על כל פעילות והעייפות הקיצונית עשוייה להביא גם היא להתפתחות של פגיעה אורתוסטאטית.

ביבליוגרפיה

• עידו שולט, אלי הרשמן, דורון נצר, עידן פרץ, פגיעה אורתוסטטית כתוצאה מתלייה ממושכת ברתמת גלישה, עיתון הרפואה הצבאית, מארס, 2005, כרך 2, גליון 1: קובץ:Suspemtion Trauma.pdf.

קישורים חיצוניים

• סקירה כללית (וקצת שטחית)

---

תרמו לדף זה: מיכה יניב, פרופ' דוד רווה ואחרים...