בעיות של גובה

אנציקלופדית הטיפוס אינה מקור לייעוץ רפואי!

אזהרה: מאמר זה אינו מהווה תחליף לייעוץ רפואי. הוא מיועד למטפסים המעוניינים לדעת קצת יותר על תנאים הקיימים בהרים גבוהים, על הסכנות שגורמים אלה מציבים ועל השפעתם על בריאות המטפסים.

סביבה של הרים גבוהים אינה מסבירת פנים במיוחד. בהרים גבוהים, ובמיוחד בגבהים של 7000מ' ומעלה מתקיימת סביבה שגוף האדם בכלל, ושוכני איזורים נמוכים יותר בפרט, אינם מותאמים אליה כלל. למרות שהיכולת שלנו להתאקלם היא מרשימה, מרבית האוכלוסיה האנושית מגיעה לגבול יכולת ההתאקלמות שלה בהרים גבוהים.

תנאי הסביבה הקיצוניים מתבטאים במספר היבטים: לחץ אויר, טמפרטורה, לחות ומזג אוויר. גורמי סביבה אלה קשורים זה לזה ויש השפעות גומלין ביניהם.

חלקו הראשון של המאמר מתאר את הסביבה בגובה ואת הקשר בין הגובה ובין גורמי הסביבה השונים. חלקו השני עוסק בבעיות נפוצות אצל מטפסים ומטיילים בהרים, התסמינים, התפתחות הבעיה, מניעה וטיפול. המאמר הזה יתמקד בעיקר, אבל לא רק, בבעיות של קור ושל ראיה, שתי קבוצות של פגיעות נפוצות בהרים גבוהים.

לכל הבעיות הרפואיות של הרים גבוהים יש שני דברים משותפים. הראשון הוא שבכל המקרים ירידה בגובה מביאה לשיפור משמעותי במצב החולה. השני הוא שבכל המקרים הכנה מוקדמת ומניעה הם טובים לעין ערוך, מבחינת השפעות קצרות וארוכות טווח, מטיפול לאחר שהופיעו בעיות. עניין זה יוזכר עוד בהמשך.

עוד הערה אחת, לפני שנתחיל. הדבר הראשון שחושבים עליו, והראשון שמופיע בד"כ עם העליה בגובה, הוא מחלת גבהים (AMS-Acute Mountain Sickness). במחלת גבהים לא נעסוק כאן, אבל תיאור של מחלת גבהים ובעיות נוספות המופיעות איתה (HAPE, HACE) מופיע במאמר המוקדש לכך.

תנאי הסביבה בגובה

לחץ אויר

האטמוספירה מורכבת בעיקר מחנקן (78%) וחמצן (21%). קצת פחות מאחוז אחד שנותר מורכב מגאזים אחרים, בעיקר ארגון, אבל גם מימן, דו-תחמוצת הפחמן, גאזים אצילים ואדי מים. לחץ האויר מוגדר כאטמוספירה אחת בגובה פני הים. מרבית האוכלוסיה האנושית בעולם מתגוררת מתחת לגובה 2500מ', ואפילו בין אנשי האוכלוסיות המתגוררות בהרים יש פחות מעשרה אחוזים המתגוררים מעל גובה 3500. גובה זה (3000-3500מ') הוא הגובה המקובל כגבול התחתון הדורש התאקלמות למרבית האוכלוסיה.

גורם הסביבה הבעייתי מכולם בהרים הוא לחץ האויר הנמוך יותר, מה שנקרא בפי העם "אויר דליל". הלחץ יורד עם הגובה בקצב שאינו קבוע. הלחץ יורד מהר יותר ככל שעולים בגובה, מה שקוראים קצב אקספוננציאלי, או קצב מעריכי. כמות החמצן יורדת עוד יותר מהר מכמות האויר.

הלחץ הנמוך ואיתו כמות החמצן הנמוכה, גורמים למספר רב של תופעות שהמפורסמת בהן היא מחלת גבהים, אבל היא לא היחידה. לחץ האוויר הנמוך מביא ללחץ חלקי נמוך עוד יותר של חמצן, ולרוויה של גזים ומומסים נוספים בכל הרקמות. הלחץ הנמוך גם עלול לגרום לפקיעה של כלי דם קטנים (שפתאום הלחץ בהם גבוה בהרבה מלחץ הסביבה), בעיקר בעיניים ובמוח.

מזג אוויר

מזג האוויר מתבטא בעיקר בטמפרטורות הקרות ובלחות הנמוכה. הטמפרטורות מושפעות במידה רבה מן הרוח הגורמת להחלפה מהירה של האוויר סביב הגוף, כלומר - מן הרוח. הלחות הנמוכה נובעת מכך שכמות אדי המים שהאוויר הדליל יכול לשאת הינה קטנה ביותר, והמים מיד קופאים ואינם זמינים כמים.

טמפרטורה

טמפרטורה נמוכה בהרים נובעת משילוב של הדלילות של האוויר ושל הרוחות החזקות האופייניות לגובה. הרוחות, שאין מה שיעצור אותן בהרים (מלבד הרים אחרים, אבל באיזורי הפסגות אין הרבה כאלה) גורמות גם לשינויי מזג אוויר מהירים.

לחות

או יותר מדוייק - יובש. כשמדברים על לחות מתכווונים לכמות של אדי המים באוויר. הלחות היחסית מצויינת באחוזים והיא הכמות של אדי המים באויר, ביחס לכמות המירבית אדי המים שהאוויר יכול להכיל. הכמות המירבית משתנה עם הטמפרטורה (ככל שקר יותר האוויר יכול להכיל פחות מים) ועם הגובה (אוויר דליל יותר יכול להכיל פחות מים).

קרינה

קרינת השמש גבוהה יותר בהרים משתי סיבות עיקריות. הראשונה היא הגובה. ככל שהגובה גדל, שכבת האטמוספירה שמעלינו היא דקה יותר, והאויר הנמצא בה דליל יותר. יוצא מכאן שככל שהגובה גדל כך יש פחות סינו ובליעה של קרינת השמש על ידי האטמוספירה. זה לא רק האויר, כי ככל שעולים בגובה גם יש פחות זיהום ופחות חלקיקי אבק באוויר, ופיזור הקרינה על ידי החלקיקים הללו, פוחת בהתאם.

הגורם השני הוא השלג. חלק גדול מן הקרינה, כמעט כולה, למעשה, מוחזר מן השלג. תופעה זו גורמת לכך שכמות הקרינה שאני חשופים אליה יכולה להגיע עד פי 10-15 מזו שאנו מקבלים ביום שמש קיצי במישור החוף.

תופעות רפואיות הקשורות לקרינה הן עיוורון שלגים וכוויות קרינה.

בעיות ומצבים רפואיים

היפותרמיה

היפותרמיה היא ירידה מסוכנת בטמפרטורת הגוף. מדובר על טמפרטורת הליבה (core temperature), כפי שהיא נמדדת במרכז הגוף (מדידה רקטלית, לא בפה או בבית השחי). אדם הסובל מהיפותרמיה חמורה עלול למות תוך מספר דקות. טמפרטורת סביבה נמוכה, בגדים רטובים או לחים, רוח חזקה או כל שילוב שלהם עלולים לגרום להיפותרמיה. הסכנה גדלה עם פעילות גופנית מאומצת בהרים. מכיוון שקשה להמשיך בפעילות לאורך זמן, מתקבלת תבנית של פעילות נמרצת במקטעים קצרים, עם הפסקות ביניהם. מקבלים שילוב של הזעה, בגדים לחים, וטמפרטורת סביבה נמוכה.

בכל שילוב כזה של רטיבות, סביבה קרה ורוח, הגוף עלול לאבד חום במהירות. במצב זה הגוף מנסה להחזיר לעצמו חלק מן החום האבוד על ידי פעילות שרירים נמרצת. רעידות השרירים הללו הן מה שאנחנו קוראים צמרמורות.

ירידה של שתי מעלות בטמפרטורת הליבה מביאה את מרכז הגוף ל-35°C. בשלב זה עלולים לחוש סחרחורות ואבדן שיווי משקל וכיוון. הצמרמורות נחלשות, ומרכז הבקרה על הטמפרטורה במוח מנסה לשמור על טמפרטורה קבועה סביב האיברים החשובים: לב, מוח, וריאות ומפסיק בהדרגה את זרימת הדם לאיברים החשובים פחות, קודם לאצבעות ולבהונות, אח"כ לידיים ולרגליים. בדופק הופך חלש ואיטי וכלי הדם מתרחבים. השלב הזה מסוכן במיוחד, כי הנפגע מרגיש שחם לו ורוצה להתפשט, דבר המאיץ את איבוד החום עוד יותר. הנפגע שוקע בהזיות ומאבד את ההכרה, ולבסוף, הדופק נעצר.

מצבו של מטפס הסובל מהיפותרמיה לא ישתפר מתוספת של בגדים, שכן הם לא מחממים אלא מבודדים. יש לספק מקורות חום חיצוניים. בהרים גבוהים מקורות החום יכולים להיות שקיות חימום כימיות, בקבוקי מים חמים בבתי השחי ובמפשעה וכו'. במקרים רבים הברירה היחידה היא להפשיט את הנפגע ולהכניס אותו לשק שינה עם אדם ערום אחר (בלי רעיונות מלוכלכים) כך שיתחמם מחום הגוף של האדם הבריא.

אם אין ברירה, האופציה הטובה ביותר היא להמשיך לנוע עד למחנה הבא או למקום שיש בו עזרה.

כמו כל בעיה בהרים, מניעה היא אפקטיבית יותר מטיפול. כמה טיפים חשובים:

1. שימרו על תזונה טובה, שתאפשר לגוף להפיק חום כשצריך, בפעילות או ברעידות.
2. שתו הרבה ואל תגיעו להתייבשות.
3. נוחו הרבה והשתדלו לא להתקרב לתשישות קיצונית.
4. החליפו בגדים תחתונים לחים, מהר ככל האפשר.
5. שימרו על הראש והצוואר מבודדים היטב, וגם על כל השאר.
6. הישארו נקיים ויבשים.
7. פיתחו פתחי איוורור בזמן מאמץ גופני.

בעיות ראיה

שטפי דם תוך עיניים

שטפי דם תוך עיניים (HARH-High-Altitude Retinal Hemorrhage) שמאובחנים אצל מטפסים של הרים גבוהים הם תופעה לא נדירה. יש חוקרים הטוענים ששטפי דם מופיעים באחוזים גבוהים אצל מטפסי הרים. ההערכות נעות בין 29% ל56%, מהעולים מעל גובה 5300מ'. בפריצ'ה (Periche), 4243מ', נבדקו 140 מטיילים ואצל 4% מהם נמצאו שטפי דם. כמו כן, נמצא מתאם גבוה בין סימפטומים של מחלת גבהים (AMS) ובין שטפי דם תוך עיניים.

מקורם של שטפי דם בעיניים בכלי דם דקים הפוקעים בגלל ירידת הלחץ. במרבית המקרים מופיעים שטפי דם ללא פגיעה בראיה, ורובם מחלימים לאחר זמן. בחלק מן המקרים, עם זאת, נפגעת הראיה ומתפתחות סקוטומות (נקודות עוורות) בעקבות המשך שהייה בגובה והתקדמות בגובה. כל הפרעה בראיה צריכה להוות סיבה טובה להפסקת הטיפוס. יש רופאים שטוענים כי פינוי של מטפסים עם ירידה בתפקוד העיניים בעקבות HARH אינו דחוף אם אין סימנים של HACE או HAPE (בצקות בתוך הריאות או בתוך הגולגולת). מומחים אלה ממליצים על פינוי רק אם בדיקה חוזרת מראה כי יש הידרדרת משמעותית בראיה או החמרה במספר שטפי הדם.

שטפי הדם בעיניים מחלימים תוך שבועיים עד שמונה שבועות לאחר הירידה בגובה. לאחר איבחון של HARH בהיקף גדול מטפלים בחמצן, סטרואידים, diuretics וירידה בגובה כדי למנוע החמרה במצב הראיה, פכיעה במאקולה או התפתחות של HACE, שעלול להיות קטלני. פגיעה בראיה היא חלק חשוב בהתפתחות מחלת גבהים חמורה וגם סמן מקדים של החמרה במחלת הגבהים.

עיוורון שלגים

עיוורון שלגים, נחשב ל"טעות של מתחילים" אצל מטפסי הרים, אבל גם המנוסים ביותר נופלים בפח הזה לעיתים. מטפסים ששוהים בסביבה שיש בה הרבה שלג (עם או בלי שמש) ולא משתמשים במשקפי שמש מתאימים, סביר שיילקו בעיוורון שלגים.

ביום שמש, עין שאינה מוגנת מקבלת קרינה החזקה פי 10-15 מן הכמות המירבית שהיא יכולה להתמודד איתה ללא נזק. ההגנה שמספקים משקפי שמש רגילים אינה מספיקה ויש להשתמש במשקפים כהים במיוחד, כאלה המיועדים לקרחונים ושלג. משקפים כאלה נקראים glacier glasses, או category 4.

גם בימים מעוננים, למרות שנראה שהקרינה חלשה יותר, אין המצב כך. הקרינה המזיקה ביותר, הקרינה האולטרה-סגולה (UV), חודרת דרך העננים ומוחזרת מן השלג. הבחירה לא להשתמש במשקפי שמש מתבררת כטעות רק בסוף היום, או אפילו בבוקר של יום המחרת.

עיוורון שלגים הוא מצב בו הקרנית, השכבה החיצונית של העין, נשרפת מקרינת השמש ומתפתחת דלקת בקרנית. מדובר הן על הקרינה הישירה והן על זו המוחזרת מן השלג. הקרוי בשפה הרפואית קרטיטיס סולארי (solar keratitis) או קרטיטיס של קרינת אולטרה סגול (ultraviolet keratitis). עין המגיעה למצב כזה שורפת וכואבת מאד.

גם כאן, מניעה היא הטיפול הטוב ביותר, אז הנה רשימת תכונות של משקפי שמש מתאימים להרים:

1. 99%-100% סינון של קרינת UV.
2. 5%-10% העברה של אור נראה.
3. התאמה טובה לגודל וצורת הפנים.
4. גיזרה העוטפת את העיניים או עם עוריות או מגינים אחרים להגנה מפני קרינה מן הצד.
5. עדשות עם טיפול נגד אדים יקטינו את התמריץ להיפטר מן המשקפיים כאשר הם מתכסים באדים מן הנשימה.
6. מומלץ: עדשת פוליקרבונט או CR-39, שהן קלות מעדשות זכוכית.

עדשות מגע בהרים

השימוש בעדשות מגע בהרים גבוהים הוא אפשרי, אבל מטיילים ובעיקר מטפסים צריכים להיות מודעים למספר תופעות. באופן כללי, לא מומלץ להשאיר עדשות מגע על העיניים במשך הלילה (גם כאלה המיועדות לשימוש כזה) בגלל הקצב הגבוה של התפתחות קרטיטיס בקטריאלי (זיהומים בקרנית). אפילו עדשות רכות, נושמות, מגבילות את כמות החמצן המגיעה אל הקרנית, וכשהעיניים עצומות, ההיפוקסיה של הקרנית חמורה עוד יותר. ברור, כי הסרת העדשות בתנאי טיפוס קשים, יש בה בעיות לוגיסטיות מסויימות, וקשה לשמור על סביבה נקיה, נוזל השטיפה של העדשות עלול לקפוא בלילה (עם העדשות בתוכו) ועוד. עם כל אלה, לפעמים אין ברירה אלא להשתמש בעדשות מגע.

בעבר הוצעה דרך אחת לפתור את הבעיות הללו (או להמנע מהן) היא ללכת על פי הכללים שקבעו רופאים בצבא האמריקאי ללוחמים בשטח:

1. השתמש בעדשות לשימוש ממושך, באופן חד פעמי. עדשות כאלה ניתן להשאיר בעיניים למשך עד שבוע ימים. לאחר מכן יש להחליפן בזוג אחר, תוך שימת לב מרובה להיגיינה של העין. כדאי לתת מנוחה של לילה ללא עדשות. את הזוג המשומש יש להשמיד.
2. יש להחזיק תמיד זוג משקפיים כגיבוי, למקרה שמאבדים עדשה או לכל בעיה אחרת.
3. יש להגן על נוזלי שטיפה ולחלוח לעיניים מפני קפיאה (לשמור אותם על הגוף או בתוך שק השינה).
4. יובש בעיניים היא תופעה נפוצה בהרים, ואצל משתמשים בעדשות מגע התופעה מחמירה. מומלץ להביא טיפות ללחלוח העיניים.
5. במקרים רבים שימוש בעדשות מגע מלווה ברגישות לקרינה חזקה. יש להקפיד במיוחד על שימוש במשקפי שמש. קיימות עדשות המסננות קרינת UV, אבל גם עם עדשות כאלה מומלץ להשתמש במשקפי שמש גם לסינון טוב יותר של הקרינה וגם להגנה עם העיניים מהתקררות ויובש בגלל רוח.

כללים 2 עד 5 הם די ברורים. אבל ההנחיה הראשונה: שימוש באותן עדשות למשך שבוע ללא שטיפה בתנאי משלחת הוא פרקטיקה שנויה במחלוקת. ההימנעות מטיפול בעדשות, מהוצאה והכנסה שלהן בתנאי שטח קשים מקטינה את הסיכוי להכנסה של זיהום לעין. השאלה היא אם זה משמעותי יותר מהגידול בסיכוי לדלקת חיידקית בקרנית בגלל שימוש ממושך. לפני החלטה באיזו דרך לנקוט יש להתייעץ ברופא עיניים, רצוי אחד עם נסיון בתפקוד עיניים בהרים.

זיהום בקטריאלי בקרנית (microbial keratitis) עלול לסכן את הראיה גם בתנאי טיפול טובים. במקרה של זיהום כזה, עיכוב של 7-10 ימים בהגעה לטיפול רפואי מתאים מגדיל את הסיכון לאיבוד הראיה במידה משמעותית.

יש להתייחס ברצינות ולטפל בדחיפות בכל הופעה של כאב בעיניים אצל משתמשים בעדשות מגע.

כשלוקחים בחשבון את הסיבוך והסיכונים, נראה שזוג משקפי שמש מותאם אישית (בעלי עדשות אופטיות) הוא הברירה המועדפת לטיפוס הרים, ולא עדשות מגע לשימוש מתמשך.

תסמינים המופיעים לאחר ניתוחי לייזר לתיקון הראיה

קיימים מספר סוגים של ניתוחים לשיפור הראיה. מבדילים בין שלשה סוגים עיקריים: RK (קיצור של radial keratotomy) - בניתוח זה מבצעים מספר חתכים רדיאליים בקרנית וכך משנים את העובי שלה. ניתוח זה נחשב מיושן ואינו נעשה עוד.

מטפסים שעברו ניתוחים כאלה, עלולים לסבול מהידרדרות באיכות הראיה שלהם עם העליה בגובה. לא כל סוגי הניתוח משפיעים באותה המידה.

הידרדרות בראיה הופיעה אצל מטפסים שעברו ניתוח לתיקון הראיה שנחשפו לגובה, ואפילו לא בגובה רב כלכך, (הנמוך ביותר - 2744מ').

אחד המקרים המפורסמים, וגם הדרמטיים, תועד בספר Into Thin Air, של העיתונאי ג'ון קרקאואר על העונה הקטלנית של 1996. אחד המטפסים על ההר היה בק וות'רס, רופא אמריקאי. הוא נאלץ לוותר על הטיפוס לפסגה, ופנה אחורה במחנה הרביעי, לאחר שלא יכול היה לראות יותר ממטר או שניים וכמעט איבד את חייו. בספר הוא סיפר על הטיפוס מן המחנה השלישי לרביעי ואמר: "my vision had gotten so bad that I couldn’t see more than a few feet". התברר, שכשבוע לפני שנסע לנפאל כדי לטפס, הוא עבר ניתוח מסוג RK ותלה במידה רבה את האשם להידרדרות בראיה שלו בניתוח.

בשנת 2004, בצד הצפוני היה מקרה דומה נוסף, המטפס תומס וובר (Thomas Weber) שטיפס עם הארי קיקסטרה, מת על ההר לאחר שבין שאר הבעיות הרפואיות שלו, הוא איבד את הראיה כמעט לחלוטין.

מחקרים שונים הראו כי:

1. מטפסים לאחר ניתוחי RK חווים שינוי במרחק המוקד, ההולך ומתפתח עם השהיה בגובה. ההרעה בראיה נגרמת כפי הנראה עקב השטחה של הקרנית ומופיעה לאחר שהיה בגובה של כשלושה ימים.
2. בבדיקות דומות על מטופלים שעברו ניתוחים מסוג PRK( photorefractive keratectomy) לא נצפתה הרעה בראיה.
3. התעבות בהיקף של הקרנית נצפתה אצל כל הקבוצות שנבדקו.
4. לאחר שהייה של זמן מה בגובה פני הים, כל הסטיות חזרו למצבן המקורי.

יש עדויות חזקות לכך שההפרעות בראיה בעקבות ניתוחי RK נגרמות בגלל היפוקסיה (מחסור בחמצן) ולא בגלל הלחץ הנמוך. נראה ששימוש במערכות נשימה ותוספת חמצן מגן מפני הידרדרות הראיה.

כוויות קור

בכוויות קור, מניעה היא הטיפול הטוב ביותר. למעשה, אין כל טיפול ידוע לכוויות קור ולאחר שאירעה הפגיעה ברקמות, יש להניח לגוף להחלים בעצמו, תוך שמירה מפני זיהומים.

כמו שאמר מארק טווייט: "אם קר לך, סימן שאתה לא נע מספיק מהר". הדרך הטובה ביותר להתחמם היא להאיץ את הקצב. אם זה לא עוזר והתחושה אינה חוזרת עם פעילות מוגברת, יש למצוא מקום מוגן, להוריד את הנעלים או הכפפות, ולהתחמם.

מספר עצות למניעה:

1. כוויות קור קורות בקלות יתרה אצל מטפסים במצב התייבשות, וללא תזונה מספקת.
2. אלכוהול גורם להתרחבות כלי דם, ופוגע ביכולת החישה (והשיפוט).
3. עישון מאט את הסירקולציה ומפחית מיכולת החימום של הגוף.
4. רוחות חזקות מורידות את הטמפרטורה האפקטיבית ומעלות את הסיכוי לפגיעות קור.
5. בגדים צרים והדוקים מפריעים לזרימת הדם ומגדילים את הסיכוי לכוויות קור. עדיפות גרביים בלי גומי. עדיפות נעליים גדולות בחצי מידה על נעליים קטנות בחצי מידה.
6. כפפות עם אצבעות מחוברות (mittens) עדיפות על כפפות רגילות (gloves). הימצאות כל האצבעות באותו חלל מקל על החימום שלהן (פחות שטח פנים הפולט חום).
7. אל תתעלם מאיבוד התחושה בבהונות או בכל חלק אחר. אם תתעלם, חוסר התחושה הזה עלול להיות הדבר האחרון שתחוש שם...

במקרה של כוויות קור:

1. לא מומלץ לשפשף או להכות באיזורים שקפאו ואיבדו תחושה. זה לא עוזר לחימום, ועשוי לפצוע את העור ולגרום לזיהומים.
2. אין לנסות ולהפשיר את האיזור הקפוא, אם יש סיכוי של קפיאה חוזרת. הפשרה וקפיאה חוזרת מביאים לנזק גדול לרקמות.
3. שמור על האיזור הקפוא מרופד ונקי. ברקמות הפגועות, כשהן קפואות, אבל גם לאחר ההפשרה, זרימת הדם מוגבלת (או לא קיימת) והיכולת של הרקמות הללו לתקן את עצמן, להחלים מפציעות ולהלחם בזיהומים - מועטה.
4. ההפשרה צריכה, במידת האפשר, להיעשות באופן מהיר ובבת אחת. יש להשרות את האיזור הפגוע במים פושרים (בין 40° ל-44°). ההפשרה מלווה בכאבים חזקים, באדמומיות ורגישות בעור ובשלפוחיות. עם זאת, זו הדרך המומלצת למיזעור הפגיעה הסופית.
5. במקרה של כוויות קור בהן יש נזק לרקמות פנימיות (עצמות), הנסיון מראה כי עדיף לחכות עד שהחלק הפגוע ינשור על ניתוח קטיעה מוקדם. הסתייגות לעניין זה היא כמובן התפתחות של זיהום באיזור הנמק ובעצמות (אוסטיאומיליטיס).

בעיות לב

קישורים חיצוניים

• רופא של בייס-קמפ, אתר על רפואה של הרים גבוהים
• אתר הדרכה למטיילים ומטפסים בגובה
• החברה הבינלאומית לרפואת הרים, שמוציאה את מגזין הרפואה והביולוגיה של אלטיטודה גבוהה

---

תרמו לדף זה: מיכה יניב ואחרים...