הצגת המקור של הדף "14/03/15 נפילת מטפס לקרקע בשמורת עין פרת"

'''נא לא לערוך דף זה. הערות ודיונים ניתן להוסיף ב[[שיחה:14/03/15 נפילת מטפס לקרקע בשמורת עין פרת|דף השיחה]] של העמוד'''
כותב התחקיר: דב ויסברג
==פרטים כלליים== 
שם המטפס: א.ס (להלן: המטפס)

שם המאבטח: א.ג (להלן: המאבטח)

מקום הארוע: מצוק דרומי, שמורת [[עין פארה|עין פרת]]

שעת הארוע: 15:30 

שעת סגירת השמורה - 16:00

מסלול: "בומבה"

דרגת קושי: +5

אורך המסלול: 18 מטר (לפי הגיידבוק)

פרטים נוספים על המסלול: חציו הראשון הוא בעל זווית חיובי (כ-30 מעלות)

כללי: במצוק נכחו מספר רב של מטפסים בעת הארוע. 
==תאור כללי של הארוע== 
לאחר סיום הטיפוס, ובמהלך ניקוי התחנה, נפל המטפס אל הקרקע תוך שהוא מחובר לחבל באמצע אורכו לערך.
==תיאור התאונה ע"פ עדויות מאנשים שנכחו במקום== 

המטפס [[שיטות הובלה#חבל יחיד|הוביל]] את המסלול, הגיע לתחנה ו[[התחברות לתחנה|התחבר]] עם סלינג ([[זנב פרה]])

המטפס הכריז שהוא off belay במטרה לנקות את המסלול עצמאית.

המאבטח ניתק את [[אמצעי חיכוך|מכשיר החיכוך]] ונעמד בצד.

המטפס נשמע צועק "אני חושב שעשיתי טעות".

המטפס נפל מהתחנה, נחבט בקיר החיובי (לפי עדות באזור גובה ה[[ראנרים|ראנר]] הראשון), משם הדרדר עד לשביל ההליכה, שם נעצר על קצהו כשפניו כלפי מטה ורגליו מעבר לקצה השביל.

==תיאור התאונה כפי שהמטפס זוכר== 
טיפוס הובלה של המסלול ללא תקלות.

התחברות לתחנה עם סלינג, בדיקת עומס, הכרזת "off belay"

כנראה שבשלב זה ניתק המטפס את קשר הרתמה, העביר את הקצה דרך התחנה, קשר חזרה לעצמו ואז המשיך (כאן המטפס אינו בטוח שזוכר בדיוק).

משיכת החבל עד למציאת סימון האמצע.

התחברות לשני חבלים עם מכשיר חיכוך כולל פרוסיק אבטחה. 

בדיקת העברת עומס.

ניקוי הראנרים מהתחנה.

ניתוק הסלינג. 

השענות אחורה.

הבנה שמשהו לא בסדר וצעקה: "אני חושב שעשיתי טעות" 

נפילה.
==מידע נוסף== 
המטפס והמאבטח לא חבשו [[קסדות]]. 

כאשר המטפס נמצא על הקרקע, הוא היה מחובר עם [[אמצעי חיכוך]] ו[[פרוסיק]] ללולאת חבל באזור אמצע החבל. 

קשר הקצה עלה למעלה ונעצר בראנר הראשון. 

אורך המסלול כ-18 מטר. החלק האנכי של המסלול הוא כ-8 מטרים. 

המטפס מספר שהיה עייף מיום הטיפוס ושהמסלול דרש ממנו הרבה כוחות ועורר אצלו פחד. 

בשל השעה המאוחרת היה לחץ זמן.
==אירועים שקדמו לנפילה== 
במהלך יום הטיפוס ביקש המטפס ללמוד איך לנקות תחנה בסוף הטיפוס. 
*ישנה טכניקה בה המאבטח מוריד את המטפס אל הקרקע וישנה טכניקה של גולש אחרון עצמאי. 
*שתי הטכניקות ניתנות לשימוש והן בעלות אותם הסיכונים אך עם יתרונות וחסרונות למצבים שונים
המטפס למד ותרגל את הגלישה העצמאית.

התרגולת בוצעה פעמיים בגובה נמוך על בולט שני/שלישי (הכל על טבעת אחת)

לאחר מכן התרגולת בוצעה פעמיים מתחנת גלישה של שני מסלולים שונים כאשר תוך כדי המאבטח ליווה אותו בדיבור והתרשם שהוא שולט היטב בתרגולת שנלמדה. 

אחת התרגולות שבוצעה על מסלול "זמנים מודרנים" לוותה גם ויזואלית מקרוב ע"י מטפס נוסף, אלעד (שהיה בתחנה צמודה). התרגולת בוצעה בצורה מיטבית. כמו כן, אלעד התרשם שהמטפס מבין היטב את המערכת והתרגולת ולא רק מבצע מהזיכרון. 
==לאחר הנפילה== 
באותו היום היו מטפסים רבים במצוק ובשל השעה המאוחרת היו מרוכזים יחסית באזור זה של המצוק (לכיוון היציאה). 

לאחר הנפילה בין הראשונים שניגשו היו: דב (כותב התחקיר) ולירון תלמי, סטודנטים לרפואה. 

במקביל: שלושה אנשים רצו לכיוון הכניסה לשמורה לדווח לפקחים. הועבר דיווח ראשון לפקח שהיה ליד הנביעה, ואז המשיכו עד לחניה כדי לוודא שהדיווח עבר. 

לפחות 2 אנשים התקשרו למד"א בנפרד. אחד מהם גם קושר ליחידת החילוץ אותם הוא הפנה לאחד הפקחים שהיה באזור. כמו כן, גם קיבל טלפון מיחדת החילוץ של חיל האוויר והפנה אותם לפקח. 

בבדיקת הפצוע: הכרה מלאה, ללא עדות לפגיעת ראש או איבוד הכרה, תלונות על כאב חזק בעכוז/אגן שמאל ומרפק ימין. נמצא שבר פתוח במרפק ימין, בהפשטה חלקית לא היתה עדות לחבלות נוספות מעבר לשפשופים, ללא עדות לשברים בצלעות. 

טיפול: השארת הפצוע במקומו עד להגעת החילוץ עם כמה שפחות תזוזה, עצירת הדימום במרפק ימין, והשגחה. 

שאר הנוכחים התבקשו להתרחק על מנת לא להפריע. 

פקח ראשון שהגיע לאחר זמן קצר הבין שיש אנשי רפואה ועבר להתעסק בתאום הפינוי.

פקחים נוספים הגיעו עם אלונקה לאחר כרבע שעה.

צוות טיפול נמרץ של מד"א הגיע ומיד לאחריו צוות חילוץ מגילות. הם קיבלו הכוונה ברורה בדרך מהחניה והגיעו משם במהירות. 

מטפסים שנשארו במקום עזרו לצוות החילוץ ולאחר מכן עזבו את המקום על מנת שלא להפריע. 

המטפס פונה במסוק לבית חולים הדסה עין כרם כשעה וחצי לאחר הנפילה. 
==הערות נוספות== 
לא היה כשל בציוד הקבוע במצוק.

לא היה כשל בציוד האישי של המטפס. 

החבל נמצא תקין וללא סימנים מיוחדים.

לא אובחנו גורמים חיצוניים לתאונה כגון נפילת אבן, מזג אוויר מיוחד או כל גורם אחר.

המטפס הבין שעשה טעות מיד עם תחילת הנפילה. 
==תוצאות/מסקנות== 
סיבת התאונה היא טעות אנוש בתפעול הציוד.
* המטפס העביר את החבל בתחנה והתחבר בטעות עם מכשיר החיכוך רק לצד רלוונטי אחד של החבל במקום לשנים כנדרש. 
* ככל הנראה, במהלך ביצוע התרגולת נוצרה לולאה בצד אחד של טבעת הגולש אחרון ואלו הם "שני החבלים" אליהם זוכר המטפס שהתחבר.
* השעה המאוחרת, העייפות והלחץ הכללי מביצוע פעולה חדשה תרמו לכך שהמטפס התחבר בצורה לא נכונה לחבל. 
* חניכה צמודה כמו שהיה בפעמים הקודמות הייתה יכולה למנוע מקרה כזה. 
* העובדה שהמטפס זוכר את עצמו בודק העברת עומס יכולה להיות מוסברת באחת מכמה דרכים:
** בזמן בדיקת העומס החבל התחתון נצבט בין טבעת הגולש האחרון לבין הקיר ויצרה אשליה של העברת העומס. 
** למרות הטעות בהתחברות, המטפס אחז בידו לפחות בחבל אחד שהיה מחובר חזרה אליו, כך שנוצרה התחושה שהוא העביר את העומס נכון. 
** יתכן שבזמן הבדיקה היה גם עומס על רגלי המטפס בשל עמידה במקום נוח, דבר שהקשה על אמינות בדיקת העומס. 
* למעט שפשוף קל בשלב מאוחר של הנפילה המטפס לא נפגע בראש, דבר שכנראה הציל אותו מפגיעה חמורה מאוד, במיוחד בהתחשב בעובדה שלא חבש קסדה. 
*הגעה מאוחרת של אלונקה לא השפיעה על הטיפול, כיוון שבכל מקרה לא הייתה סכנת חיים והוחלט לא להזיזו עד להגעת צוות החילוץ.  
* היה שיתוף פעולה טוב וענייני בין צוות השמורה למטפסים עד להגעת צוותי החילוץ והעברת האחריות על הטיפול.
==לקחים==
* פעולת גולש אחרון היא פעולה בסיסית שכל מטפס שיוצא לשטח צריך להכיר, למרות זאת – הדרכה מקצועית מסודרת תמיד עדיפה על לימוד עצמי מחברים ויתכן והיתה מונעת את התאונה. יש לרכוש ידע מקצועי בצורה מסודרת, דבר השומר על בטיחות כולנו ועל רמה מקצועית גבוהה.
* לא לבצע פעולות קריטיות תחת לחץ זמן, ובמיוחד אם הן חדשות. 
* בדיקה מוחלטת (ללא ספקות) של העברת עומס אל התחנה הינה קריטית לפני ניתוק רצועת האבטחה (זנב פרה).
* חלק קריטי בבדיקת המערכת הוא הסתכלות – בחינת כל חלקי המערכת, וידוא שכל דבר מחובר למקום הנכון, לאחר מכן בדיקת עומס ורק לבסוף התנתקות מהמערכת הקודמת. 
* חבישת קסדה בטיפוס, אבטחה וסביבת המצוק בכלל -קטגוריה מונעת פציעות חמורות.
* קשר קצה הינו פרט חשוב ואסור לזלזל בו. על אף שלא ביצע כאן את מטלתו המקורית, עצר כאן את המטפס מהמשך התגלגלות במורד המדרון (קשר הקצה נעצר בראנר הראשון). 
* מבלי לגרוע מתהליך הלמידה שנעשה חשוב שתהליך למידה שכולל:
** הסבר
** תרגול יבש
** תרגול אמת (יתקיימו עם השגחה ועל ידי אדם בעל נסיון בהדרכה). דברים אלו חשובים למען שמירה על בטיחות.
* שיתוף פעולה טוב בין המעורבים בארוע וצוות השמורה מאפשר טיפול טוב יותר. 
* חשוב שאלונקה תגיע לשטח בהקדם האפשרי על מנת לאפשר פינוי דחוף במידת הצורך. 
==לסיום==
למטפס שלום. הוא עבר ניתוח במרפק ושוחרר מבית החולים כעבור יומים.  עם פחות מזל, היה בוודאי נפצע באופן חמור הרבה יותר.
==קריאה נוספת==
* [[מהי הדרך הנכונה לנקות תחנה?]]
* [[נקודה קריטית]]
* [[פתרון תקלות]]
----
תרמו לדף זה: דב וייסברג ואחרים...
[[קטגוריה: תחקירי תאונות]]