הפוסט הזה קצת ארוך, קצת טכני ומאד מפורט והכי גרוע – בלי תמונות. אבל למי שמתעניין בתחקירי תאונות, ניהול סיכונים והיכולת שלנו ללמוד מאירועים כאלו – הוא עשוי להיות חשוב ומאיר עיניים (לפחות כך אני מקווה).

בתחקירי תאונות בדרך כלל מציינים את הגורם המיידי לתאונה. מחפשים את הדבר האחד שאפשר היה לעשות אחרת, שהיה מונע את הפציעה הקשה. דוגמאות מוכרות הן:  לא היה עם קסדה, לא קשר קשר בקצה החבל, לא התאבטח. התחושה המיידית בקריאה של סיפורי תאונות היא שהוא, הנפגע, עשה טעות שאני לעולם לא הייתי עושה. עובדה, שהוא נפגע ואני לא! מה שקורה כאן הוא שאנחנו מנסים לעשות סדר בעולם המורכב שסביבנו ולגבש איזה סט של כללי אצבע פשוטים שלפיהם אנחנו מתנהלים. זה למעשה סוג של סטטיסטיקה אינסטינקטיבית על המקרים והמצבים שאנחנו מכירים מנסיוננו. זה נקרא היוריסטיקה.

מה זו היוריסטיקה? מקור המילה ביוונית: אאוריסקו שפירושה למצוא (כמו אאורקה, של ארכימדס). היוריסטיקה היא כלל פשוט שמאפשר לנו לנחש את התשובה לשאלה שעומדת על הפרק על סמך נסיון העבר וללא ניתוח מדוייק של העובדות. יש לנו הרבה כללי אצבע כאלו, שאנחנו קוראים להם לפעמים הגיון פשוט, אינטואיציה או דעות קדומות. הרעיון הוא שכשהמשאבים הדרושים לתת תשובה מדוייקת הם גדולים – לא שווה להשקיע אותם. מספיק שנקבל תשובה לא מדוייקת, אבל מספיקה ברוב המקרים.

מי שחקר והגדיר את ההיוריסטיקות של המוח האנושי היו הפסיכולוגים (הישראלים) זוכי פרס נובל לכלכלה פרופ' דניאל כהנמן ופרופ' עמוס טברסקי ז"ל. הם הדגימו כיצד המוח האנושי נוהג להשתמש בטכניקות היוריסטיות שונות, על מנת לקבל החלטות במהירות. 

מה הקשר לתאונות טיפוס, אתם שואלים? הקשר הוא שבעוד שהחלטה מהירה היא זולה במאמץ ובזמן – היא לא מדוייקת. בדרך כלל, היא מספיק טובה. אבל במצבים שונים, בפרט – בניתוח סיכונים, היא "מרמה אותנו".

כשאנחנו שומעים על תאונה, הדבר הראשון שאנחנו חושבים זה: ״ברור, הוא היה טמבל, לי זה לא היה קורה. עובדה – הייתי במצב דומה לא מעט פעמים ועובדה – לא קרה לי כלום״.

למעשה, אם הסיכוי שמשהו רע יקרה בסיטואציה מסויימת הוא 1:1000, אז אתה יכול לחזור על הטעות די הרבה פעמים ולא יקרה כלום. אולי מישהו אחר יעשה בדיוק את אותו הדבר וייפול בסטטיסטיקה. זה לא כי הוא עשה משהו שונה, אלא כי ההסתברות היא לא מאד גבוהה (וגם לא נמוכה מאד).

הבעיה האמיתית היא שאנחנו מייצרים היוריסטיקה על סמך מידע חסר. אין לנו דרך לדעת מה הסיכון באמת. כאשר מגיע מידע חדש, כמו תאונה, אנחנו פוסלים אותו בטענה ש״זה לא אותו דבר״. כאשר למעשה זה כן אותו דבר…

כהנמן וטברסקי הגדירו חמש יוריסטיקות בסיסיות של המוח האנושי. זו שמעניינת אותנו כאן היא זו שהם כינו "היוריסטיקת הייצוגיות". הרעיון הוא שאנחנו שופטים מצב מסויים על פי ייצוג חלקי וסטריאוטיפי של המציאות שאנחנו מכירים.

לדוגמה: בייצוג של אדם שמוצאו מטורקיה אנחנו מדמיינים מישהו עם שפם. בייצוג של אדם שקרתה לו תאונה אנחנו מדמיינים טמבל או שלומיאל שמתבלבל בכיוון של הגריגרי. 

הרבה יותר קל לנו לצייר לעצמנו תמונה ולהתמודד עם עולם שבו לכל הטורקים יש שפם ותאונות קורות רק לטמבלים.

אבל זו רק ההתחלה. על זה מתלבשות הטיות קוגניטיביות נוספות שקיימות בכל דפוסי ניתוח המציאות שלנו. הראשונה היא כשל המהמר, שאומר שאם אירוע נדיר לא קרה למשך זמן מסויים, אז הסיכוי שהוא יקרה בקרוב גדל. זה כמובן לא נכון, כי אירועים כאלו, כמו תאונות, הם בלתי קשורים זו לזו (או, אפשר לומר – ליקום אין זיכרון…).

ההטייה השנייה, שהיא משמעותית במיוחד לדיון שלנו היא הטיית האישוש. אנו נוטים לחפש ולקבל רק מידע שמתיישב עם תמונת המציאות שלנו ולפסול מידע סותר. בדוגמה שלנו אנשים יחפשו בכוח עדויות שמי שקרתה לו תאונה הוא טמבל. בנוסף, הם גם יתעלמו ממידע שאומר להם שהאיש שזה קרה לו יכול גם להיות מישהו מיומן מאוד וקפדן. עד כדי כך שכששומעים על מישהו מיומן ומנוסה שקרתה לו תאונה, המחשבה הבסיסית היא שכנראה שהוא לא היה כלכך מיומן – אחרת לא היתה לו תאונה.

האמת היא, שתאונות קורות גם למקצוענים. הנה דוגמה, והנה עוד אחת. והנה עוד אחת.

בואו נניח שכל מאבטח עוזב את החבל לשנייה מדי פעם. אם, למשל, הסיכוי שמאבטח לא יחזיק את החבל בדיוק בזמן נפילה של המוביל הוא 1:10000. זה אומר שכל עשרת אלפים נפילות תקרה תאונה כזו. זה לא סיכוי מאד גדול, ויכול להיות שמישהו יאבטח כל החיים שלו וזה לא יקרה לו.  לא בגלל שהוא מאבטח יותר טוב. פשוט כי הוא לא נפל בססטיסטיקה. אבל מישהו כן ייפול בסטטיסטיקה (משחק מילים?). ואז, כל אלו שלא קרתה להם תאונה יאמרו מייד שהוא איבטח גרוע, וזו היתה הסיבה לתאונה. אבל להם – אין סיכוי שזה יקרה. אז זהו, שיש סיכוי שזה יקרה. ולא רק זה – בדיוק אותו הסיכוי!

עניין שני הוא ללמוד גם על האנשים שקרו להם תאונות, ולא רק על התאונות והאירועים הקשורים אליהן. בדרך כלל כשאנחנו מתחקרים אירוע יש נטייה להיצמד לתיאור העובדות מהאירוע. יוצא, שאנחנו מוטים באופן אוטומטי. הפרטים משמשים אישוש לתחושה הראשונית שלנו שהנפגע הוא טמבל. התיאורים על הליך קבלת ההחלטות של הנפגע לא מסייעים כי, כאמור, אנחנו תמיד נוטים להתעלם ממידע שסותר את הנחת המוצא שלנו. אולי כדאי להכיר את הנפגע, את הנסיון שלו, את ההתנהלות הכללית שלו (לאו דווקא במקרה הזה) ולהתחיל לראות איך זה משקף את הידע והיכולות שלנו.

אתם זוכרים את התאונה בה נהרג סלע דויטש במצוק הכבשים? חבר ילדות של סלע סיפר לי שכשהוא שמע על התאונה הדבר הראשון שחשב עליו היה "מה האידיוט הזה עשה לעצמו". הוא שכח לגמרי והתעלם מכל שהוא ידע על סלע: שהיה אדם יסודי ומטפס אחראי ומנוסה. הוא כתב לי ש"הייתי צריך ממש להיאבק בתפיסה הראשונית שלי לגבי האירוע. זה המשיך גם אחרי שהבנתי את פרטי האירוע וכמה הוא נדיר. רק כשהצלחתי להיזכר כמה הוא אחראי ורציני הצלחתי להבין מה קרה בתאונה הזאת."

נחזור להיוריסטיקות. אנחנו מתנהלים בעולם הטיפוס על פי הנסיון שלנו. אם עשינו משהו הרבה פעמים (השתמשנו בקשר מסויים לרתמה, למשל) והוא עבד, המסקנה שלנו היא שהקשר הזה מצויין. עובדה – זה עבד לנו הרבה פעמים. גם בכיוון ההפוך זה נכון: אם מישהו השתמש בקשר מסויים והקשר כשל – המסקנה שלנו עשויה להיות שהקשר הזה לא שווה כלום, אבל רק אם אני עצמי משתמש בקשר אחר. אם זה במקרה קשר שאני משתמש בו הרבה, אני אומר מייד שהוא טעה בקשר (כי אני השתמשתי בו הרבה והוא עבד).

זו דרך גרועה לנתח סיכונים. כי היא מבוססת על מידע חסר מאד. לא עושים סטטיסטיקה על סמך מקרה אחד (קשר שכשל) וגם לא מחשבים סיכון של אירועים נדירים על פי מספר קטן (יחסית) של דגימות. אולי המסקנה צריכה להיות שכשל (או טעות) של הקשר הספציפי הזה היא פחות נדירה מכפי שחשבנו…

דוגמה נוספת היא התאונה של גיא קרמר (פוסט מפורט – בקרוב…). גיא היה מטפס מנוסה, אחראי וזהיר. הוא גם היה סופר-אינטליגנטי (ונחמד ומצחיק, אבל זה פחות שייך לכאן). גיא נהרג בירידה ממסלול בדולומיטים. הוא ותומר, השותף שלו, החליטו לנטוש את המסלול כי הם לא היו מספיק מהירים. הם היו זהירים ואחראיים. הם לא עשו שום דבר טפשי או מסוכן. ובכל זאת – גיא נהרג.

גם התאונה שבה נהרג מטפס בבית אריה משקפת סיטואציה דומה. הוא לא היה אידיוט, הוא לא היה דביל. הוא עשה משהו לחלוטין סביר, שכל אחד מאיתנו היה יכול לעשות. זה לא הצליח לו. לא בגלל שהוא עשה משהו לא סביר. סתם בגלל מזל נאחס.

אוקיי, אז איך יוצאים מזה? איך ננהל את הסיכונים שלנו בצורה יותר טובה? יש שני דברים שצריך לזכור ולחזור עליהם:

1. אם משהו שעשינו לא נגמר בתאונה – זה לא אומר שהוא היה לא מסוכן בכלל.
2. אם משהו שמישהו עשה נגמר בתאונה – זה לא אומר שהוא עשה משהו מסוכן במיוחד.

במילים אחרות: שיט הפנס! גם אם לא היתה לנו תאונה מעולם זה לאו דווקא כי אנחנו יותר זהירים, יותר מחושבים, יותר חכמים. לנו לא קרתה עדיין תאונה סתם, בגלל שככה זה עובד!

ועוד יותר חשוב: אם רוצים להסיק מסקנות וללמוד מתאונות חייבים להפנים שתאונות לא מראות על טפשות! הן קורות לכולם.

אז:
1. קרתה לכם תאונה או כמעט תאונה: צרו קשר עם המועדון, שתפו מידע ושתפו פעולה, עזרו לנו לתחקר אירועים, ונשפר את הבטיחות של כולנו.

2. אל תחפשו רק את הדבר האחד הפשוט שהיה מונע את התאונה – חישבו אם זה היה בלתי סביר בנסיבות האלו, ונסו לחשוב כמה פעמים אתם הייתם בסיטואציה דומה.

3. זכרו שזה קורה גם למנוסים למדי. כשאתם נכנסים למצבים שדומים לתאונה שקרתה למישהו – זכרו את זה ונהלו את הסיכון בהתאם.

ממש כדאי לנו להיות יותר זהירים, ויותר חכמים!

טפסו, בכיף, ונהלו את הסיכונים שלכם בצורה יותר חכמה…

קישורים נוספים
מאמר ב-UKC על טעויות איבטוח ואיך שקשה להודות בהן…

תודה לנדב, עדו, יואל, נורית ואודי. ובמיוחד לכל אלו שהסכימו לחלוק איתי את הסיפורים שלהם למרות שזה היה מביך…