הבדלים בין גרסאות בדף "06/07/2018 תאונת טיפוס בעין פארה, מסלול הנזיר"

מתוך Climbing_Encyclopedia
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
(יצירת דף עם התוכן "{{ס:פורמט תחקיר אירוע}}")
 
 
(10 גרסאות ביניים של אותו משתמש אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
 
'''נא לא לערוך דף זה. הערות ודיונים ניתן להוסיף ב[[שיחה: כותרת העמוד|דף השיחה]] של העמוד'''
 
'''נא לא לערוך דף זה. הערות ודיונים ניתן להוסיף ב[[שיחה: כותרת העמוד|דף השיחה]] של העמוד'''
 
כותרת: הכותרת תכיל את שם האירוע, ויהיו בה: סוג הפעילות (טיפוס/גלישה/מערנות/משהו אחר לגמרי) האתר והשנה בה התרחשה התאונה.
 
 
למשל:
 
תקלה במעבר קשר עם איטלקי ופרוסיק קצה חבל
 
 
 
=ממצאים=
 
=ממצאים=
 
==רקע==
 
==רקע==
 
===תאריך ושעת התאונה===
 
===תאריך ושעת התאונה===
 +

06.07.2018 בשעה בין 10:30 ל-11:00 בבוקר.
 +
 
===האתר===
 
===האתר===
 +

[[עין פארה]], סקטור הנזיר
 
===סוג הפעילות===
 
===סוג הפעילות===
(אימון, קורס, טיול, פעילות חפשית)
+

טיפוס ספורטיבי
 
===המסלול===
 
===המסלול===
אם יש כזה: מסלול טיפוס/מסלול טיול/מסלול [[גלישה]]/ [[אפרואוץ']] למסלול - ציין איזה אפרואוץ'
+

מסלול ״הנזיר״
 +
===המשתתפים באירוע===
 +

המטפס: נדב, בן 29, עבר קורס הובלה בחוץ, קורס טיפוס [[טראד]] ב[[וואדי ראם]] בפברואר 2018, מטפס כשנתיים וגם [[בולדרינג|מבלדר]]. מטפס 6b+ [[סגנונות בטיפוס#און-סייט|אונסייט]].

 +
 
 +
המאבטח: עמיר, בן 37, עבר קורס הובלה (אצל כרמל שגיא ושחר וקסלר) לפני כשנתיים. באופן לא קבוע לאורך העשור האחרון אך בשנתיים האחרונות מטפס בחוץ בקביעות (ספורט). מבלדר בפרפורמנס רוק. מטפס כ-6b אונסייט.
  
===המשתתפים באירוע===
+
נוכחים נוספים:
מספר האנשים, נסיונם: (בן הזוג של המטפס, חברים בקבוצה שבאו איתו, חניכים נוספים בקורס או בטיול).
+
תום סולטן וקטיה, בועז סגיר והשותף שלו (טיפסו באתר באותו בוקר, והגיעו לאחר הנפילה).
===הנוכחים נוספים===
+
===פרטים נוספים===
מספר הנוכחים ונסיונם: (מטפסים נוספים באותו אתר באותו זמן וכו')
+
* טיפסו ביחד מספר פעמים, רגילים לתקשר.
 +
* תשומת לב טובה לקשיים בטיחותיים.
 +
* יש ביטחון לגבי יכולות האבטחה של כל אחד.
 +
* תום סולטן וקטיה טיפסו מספר מסלולים בסקטור Jeremiah ליד מספר מטפסים נוספים.

  
 
==תיאור האירוע==
 
==תיאור האירוע==
 
===פירוט התרחשות האירוע===
 
===פירוט התרחשות האירוע===
(כאן יבוא תיאור מפורט של האירוע, בסדר כרונולוגי)
+
# בשעה 08:30 בערך הגענו לחניון התחתון של עין פארה. הנחנו ששני חברים שהגיעו קודם נמצאים בקיר הצפוני ופנינו לשם.
#  
+
# לאחר מסלול אחד (שעבר בלי תקלות מיוחדות) עברו לטפס על הנזיר.
#  
+
# בקטע העליון, נדב נופל נפילה ארוכה. תוך כדי הנפילה הוא מסתובב שמאלה (כך שהקיר מימינו) ובנסיון לבלום את המכה, כופף את רגל שמאל. החלק המדיאלי של כף הרגל פגע הקיר והרגל נשברה. ניתן היה לראות סימני מכה (פצע) מעל הפטישון המדיאלי והורגשת כאב חד בכף רגל שמאל, שהיתה עקומה החוצה ושמאלה. לא היו פגיעות נוספות.
#  
+
# כעבור כחמש דקות, כ-15 דקות לאחר שהוזעקה עזרה, מגיעים שני פקחים עם תיק עזרה ראשונה. הם ניגשים אל נדב. הפקח מציג את עצמו ומביט ברגל שמאל. הוא קורא בקשר, מציין שמדובר בשבר פתוח ומבקש שיקראו לאמבולנס.
#  
+
# נדב מבקש משככי כאבים, אבל בתיק העזרה הראשונה אין דבר שיכול לעזור. הוא חוזר ושואל מתי מגיע החילוץ ואם הם יביאו משככי כאבים. הפקח שואל אותי פרטי האירוע.
 +
# בועז, שהוא חובש, מנחש שמדובר בשבר, ועוזר לקבע את הרגל.
 +
# הפצוע מקובע לקרש נשיאה ומפונה אל החנייה באלונקה על ידי צוות חילוץ שהגיע למקום.
 +
# הפצוע מפונה לבית חולים בירושלים.
 +
 
 
===פרטים נוספים רלבנטיים===
 
===פרטים נוספים רלבנטיים===
(בוץ, בולטים, אבנים נופלות, קוצים וכו')
+
* מזג האוויר היה נעים. נשבה רוח ובצל הייתה טמפרטורה אידיאלית. במהלך הטיפוס על המסלול השני הרוח הפסיקה ונהיה מעט חם יותר.
 +
* הסביבה בעמדת האבטחה הייתה גם היא טובה. משטח סלע מוצק, עם מעט מדרגות קטנות, והרבה מרחב לנוע. התיקים היו קרובים אבל לא הפריעו.
 +
* למטפסים באתר לא היו טלפונים של יחידות החילוץ באזורים השונים בארץ.
 +
* היו חילופי דברים לוהטים במהלך האירוע בין המטפסים, לפקחים, לאנשי החילוץ ומד״א. לא היה ברור מי האחראי על המצב, על הניהול שלו ועל הפינוי.
 +
 
 
==מסקנות==
 
==מסקנות==
(קביעה ברורה באשר לסיבת האירועים וסיכום הגורמים הישירים והתורמים) '''לדוגמא''':
+
* הגורם הישיר לתאונה היה נפילה לא טובה של המטפס.
* האירוע התרחש כתוצאה של איבוד שליטה ונפילה כלפי מטה מהמצוק למדרגה.
+
* לא היתה טעות משמעותית של המאבטח או המטפס.
* הגורם הישיר לתאונה הוא הליכה מסוכנת על קצה המצוק ואיבוד שליטה של החניך, נפילה ופגיעה בראשו.
+
* בסוף המסלול קיים ראנאאוט משמעותי, בצעד לא קל (וקצת מפחיד). זו נקודה בעייתית, כאשר המטפס עייף. אולי [[בולטים|בולט]] נוסף עשוי להקטין את הלחץ, את הפחד ואת הסיכוי לנפילה לא טובה.
* הגורמים התורמים: חוסר בקרה ופיקוח של המדריכים, אווירה של משמעת וחוסר תודעה לסיכונים הקיימים בשטח. או לחילופין: מסלול שאינו מתאים לרמת המטפסים, חוסר נסיון או בטחון מופרז וכו’.
+
* שבר ברגל כתוצאה מ״כניסה״ חזקה בקיר הוא טיפוסי דווקא לנפילות קצרות במיוחד ולא לנפילות ארוכות. נשמע שהמכה בקיר הגיעה מנפילה הצידה ולא מסתם נפילה ארוכה.
 
+
* פחד ולחץ בזמן הובלה יכול להוביל לנפילות לא טובות.
 
==המלצות/לקחים==
 
==המלצות/לקחים==
ההמלצה היא לקח שראוי להיכתב באופן ברור מובן ופשוט. הנוסח יגדיר מי אחראי במידת האפשר, ועד מתי צריך לבצע את הדברים. '''לדוגמה''':
+
* להפיץ רשימת מוקדי הצלה וחילוץ אזוריים של רחבי הארץ.
 
+
* מומלץ למטפסים לתרגל באופן סדיר [[אבטחה דינאמית]] ונפילות.
 
+
* למובילים בעלי נסיון, שמרגישים שהם פוחדים/נלחצים כשהם גבוה מעל הבולט מומלץ במיוחד לתרגל טכניקות הירגעות (נשימה, דמיון מודרך וכו׳). זה לא רק ישפר את יכולת הטיפוס, אלא גם את הבטיחות.
המועדון האלפיני ימנה אחראי/רכז בטיחות וישלם לו משרה מלאה.
+
* ראוי לבחון אם בולט נוסף בקטע האחרון (לפני התחנה) יהפוך את המסלול לבטיחותי יותר. זה תלוי קיום של אחיזות הקלפה, עמידה טובה ואופן מעבר החבל, כמובן.  
 
+
* לא כל התאונות המתרחשות בשטח מדווחות או מתוחקרות. נוצרת אצל אנשים חרושת של שמועות, דעות ותפיסות שלאו דווקא יושבות עם מה שהתרחש. חשוב להתעקש ולפתח תרבות של הפצת תחקירים, חלוקה בידע ובניסיון כדי לשרש תפיסות שגויות ולהשריש תפיסות נכונות בכל הנוגע לאבטחה, נפילות ובטיחות כללית.
או  
 
 
 
יוענשו כל המטפסים/גולשים שאין להם קשר בקצה החבל ויקנו בירה לכולם.
 
 
 
באחריות: יו״ר המועדון!
 
 
 
המלצה 1 :
 
 
 
באחריות:
 
 
 
המלצה 2:
 
 
 
באחריות:
 
  
המלצה 3:
 
  
באחריות:
+
==נספחים==
 +
* [http://wiki.imga.org.il/files/nadav_report.pdf התיאור של נדב על האירוע]
 +
* [http://wiki.imga.org.il/files/amir_report.pdf התיאור של עמיר על האירוע]
  
==תחקירים נוספים דרושים לאותו אירוע==
 
==קריאה נוספת==
 
==קישורים חיצוניים==
 
 
----
 
----
תרמו לדף זה: שם הכותב ואחרים...
+
תרמו לדף זה: [[משתמש: מיכה יניב|מיכה יניב]], נדב, עמיר, בועז סגיר ואחרים...
  
 
[[קטגוריה: תחקירי תאונות]]
 
[[קטגוריה: תחקירי תאונות]]

גרסה אחרונה מ־15:36, 21 בספטמבר 2019

נא לא לערוך דף זה. הערות ודיונים ניתן להוסיף בדף השיחה של העמוד

ממצאים

רקע

תאריך ושעת התאונה


06.07.2018 בשעה בין 10:30 ל-11:00 בבוקר.

האתר

עין פארה, סקטור הנזיר

סוג הפעילות


טיפוס ספורטיבי

המסלול


מסלול ״הנזיר״

המשתתפים באירוע


המטפס: נדב, בן 29, עבר קורס הובלה בחוץ, קורס טיפוס טראד בוואדי ראם בפברואר 2018, מטפס כשנתיים וגם מבלדר. מטפס 6b+ אונסייט.


המאבטח: עמיר, בן 37, עבר קורס הובלה (אצל כרמל שגיא ושחר וקסלר) לפני כשנתיים. באופן לא קבוע לאורך העשור האחרון אך בשנתיים האחרונות מטפס בחוץ בקביעות (ספורט). מבלדר בפרפורמנס רוק. מטפס כ-6b אונסייט.

נוכחים נוספים: תום סולטן וקטיה, בועז סגיר והשותף שלו (טיפסו באתר באותו בוקר, והגיעו לאחר הנפילה).

פרטים נוספים

  • טיפסו ביחד מספר פעמים, רגילים לתקשר.
  • תשומת לב טובה לקשיים בטיחותיים.
  • יש ביטחון לגבי יכולות האבטחה של כל אחד.
  • תום סולטן וקטיה טיפסו מספר מסלולים בסקטור Jeremiah ליד מספר מטפסים נוספים.


תיאור האירוע

פירוט התרחשות האירוע

  1. בשעה 08:30 בערך הגענו לחניון התחתון של עין פארה. הנחנו ששני חברים שהגיעו קודם נמצאים בקיר הצפוני ופנינו לשם.
  2. לאחר מסלול אחד (שעבר בלי תקלות מיוחדות) עברו לטפס על הנזיר.
  3. בקטע העליון, נדב נופל נפילה ארוכה. תוך כדי הנפילה הוא מסתובב שמאלה (כך שהקיר מימינו) ובנסיון לבלום את המכה, כופף את רגל שמאל. החלק המדיאלי של כף הרגל פגע הקיר והרגל נשברה. ניתן היה לראות סימני מכה (פצע) מעל הפטישון המדיאלי והורגשת כאב חד בכף רגל שמאל, שהיתה עקומה החוצה ושמאלה. לא היו פגיעות נוספות.
  4. כעבור כחמש דקות, כ-15 דקות לאחר שהוזעקה עזרה, מגיעים שני פקחים עם תיק עזרה ראשונה. הם ניגשים אל נדב. הפקח מציג את עצמו ומביט ברגל שמאל. הוא קורא בקשר, מציין שמדובר בשבר פתוח ומבקש שיקראו לאמבולנס.
  5. נדב מבקש משככי כאבים, אבל בתיק העזרה הראשונה אין דבר שיכול לעזור. הוא חוזר ושואל מתי מגיע החילוץ ואם הם יביאו משככי כאבים. הפקח שואל אותי פרטי האירוע.
  6. בועז, שהוא חובש, מנחש שמדובר בשבר, ועוזר לקבע את הרגל.
  7. הפצוע מקובע לקרש נשיאה ומפונה אל החנייה באלונקה על ידי צוות חילוץ שהגיע למקום.
  8. הפצוע מפונה לבית חולים בירושלים.

פרטים נוספים רלבנטיים

  • מזג האוויר היה נעים. נשבה רוח ובצל הייתה טמפרטורה אידיאלית. במהלך הטיפוס על המסלול השני הרוח הפסיקה ונהיה מעט חם יותר.
  • הסביבה בעמדת האבטחה הייתה גם היא טובה. משטח סלע מוצק, עם מעט מדרגות קטנות, והרבה מרחב לנוע. התיקים היו קרובים אבל לא הפריעו.
  • למטפסים באתר לא היו טלפונים של יחידות החילוץ באזורים השונים בארץ.
  • היו חילופי דברים לוהטים במהלך האירוע בין המטפסים, לפקחים, לאנשי החילוץ ומד״א. לא היה ברור מי האחראי על המצב, על הניהול שלו ועל הפינוי.

מסקנות

  • הגורם הישיר לתאונה היה נפילה לא טובה של המטפס.
  • לא היתה טעות משמעותית של המאבטח או המטפס.
  • בסוף המסלול קיים ראנאאוט משמעותי, בצעד לא קל (וקצת מפחיד). זו נקודה בעייתית, כאשר המטפס עייף. אולי בולט נוסף עשוי להקטין את הלחץ, את הפחד ואת הסיכוי לנפילה לא טובה.
  • שבר ברגל כתוצאה מ״כניסה״ חזקה בקיר הוא טיפוסי דווקא לנפילות קצרות במיוחד ולא לנפילות ארוכות. נשמע שהמכה בקיר הגיעה מנפילה הצידה ולא מסתם נפילה ארוכה.
  • פחד ולחץ בזמן הובלה יכול להוביל לנפילות לא טובות.

המלצות/לקחים

  • להפיץ רשימת מוקדי הצלה וחילוץ אזוריים של רחבי הארץ.
  • מומלץ למטפסים לתרגל באופן סדיר אבטחה דינאמית ונפילות.
  • למובילים בעלי נסיון, שמרגישים שהם פוחדים/נלחצים כשהם גבוה מעל הבולט מומלץ במיוחד לתרגל טכניקות הירגעות (נשימה, דמיון מודרך וכו׳). זה לא רק ישפר את יכולת הטיפוס, אלא גם את הבטיחות.
  • ראוי לבחון אם בולט נוסף בקטע האחרון (לפני התחנה) יהפוך את המסלול לבטיחותי יותר. זה תלוי קיום של אחיזות הקלפה, עמידה טובה ואופן מעבר החבל, כמובן.
  • לא כל התאונות המתרחשות בשטח מדווחות או מתוחקרות. נוצרת אצל אנשים חרושת של שמועות, דעות ותפיסות שלאו דווקא יושבות עם מה שהתרחש. חשוב להתעקש ולפתח תרבות של הפצת תחקירים, חלוקה בידע ובניסיון כדי לשרש תפיסות שגויות ולהשריש תפיסות נכונות בכל הנוגע לאבטחה, נפילות ובטיחות כללית.


נספחים


תרמו לדף זה: מיכה יניב, נדב, עמיר, בועז סגיר ואחרים...